29 Čvc Terapie průjmů u telat: orální elektrolyty
Úvod
Průjmová onemocnění neonatálních telat představují nejčastější příčinu úmrtí mléčných i masných telat. Orální rehydratace by měla být základním kamenem všech protokolů pro léčbu průjmů, jelikož největším zdravotním rizikem tohoto onemocnění je silná dehydratace zvířat.
Některé patogenní baterie mění princip funkce střevních buněk (enterocytů), které namísto absorpce tekutin do těla naopak z krve do střeva vylučují důležité živiny (chloridy, sodík) a také vodu. Takový nárůst objemu vysoce překračuje absorpční kapacitu tlustého střeva, což má za následek tzv. sekreční průjem. Jiné patogeny poškozují stěnu tenkého střeva a znemožňují tak vstřebávání elektrolytů a vody, čímž vzniká tzv. malabsorpční průjem. Nehledě na druh patogenního organismu nebo jeho působení průjmy vždy prohlubují ztráty elektrolytů a vody, oslabují telata a stále více omezují příjem krmiva. Telata s těžkými průjmy se tak dostávají do začarovaného kruhu, který bez vnější pomoci končí úhynem.
Průjmová onemocnění jsou charakteristická dehydratací, silnou iontovou acidózou, elektrolytovými abnormalitami, nízkou hladinou sodíku a zvýšenou koncentraci draslíku a celkovou negativní energetickou balanci organismu.
Posouzení stavu dehydratace
Dehydratace způsobena průjmem je doprovázena výrazným poklesem objemu extracelulárních tekutin, spolu s mírným nárůstem intracelulární tekutiny. Při ztrátě elektrolytů ve střevě vzniká hypoosmotické prostředí, které vyvolává přesun volné vody z extracelulárních (mezibuněčných) prostorů do buněk (intracelulárně), čímž se zvyšuje celkový buněčný objem. Při hodnocení závažnosti průjmů je tudíž velice užitečné provést klinické posouzení stupně ztráty extracelulárních tekutin a následně určit mírný, střední nebo závažný stav dehydratace. Dehydratace je logicky spojena se ztrátou tělesné hmotnosti. Při mírné dehydrataci ztrácí tele 1-5 % své váhy, 6-8 % při středním deficitu tekutin a 9-11 % tělesné hmotnosti při závažné dehydrataci. Naprostá většina úmrtí telat byla zaznamenána v provedené studii při ztrátě mezi 12,7-13,4 % tělesné hmotnosti. Mezi další jednoduše zpozorovatelné znaky patří propadlé oční bulvy, nízká elasticita kůže v oblasti krku, suché sliznice, malý objem moči a koncentrace plazmatického proteinu.
Tabulka č. 1: Doporučení pro zhodnocení stavu dehydratace průjmových telat
Volba správného orálního elektrolytu
Na trhu se pohybuje velké množství komerčně nabízených produktů avšak s velice proměnlivou kvalitou. Při výběru správného orálního elektrolytu je důležité řídit se následujícími doporučeními. Vybraný produkt musí být schopen vyřešit 4 hlavní problémy, které průjmy způsobují:
- Doplnit dostatečné množství sodíku, které opět vyrovná objem extracelulární tekutiny.
- Obsahovat absorpční činidla (glukóza, citrát, acetát, propionát, glycin) pro zajištění vstřebávání sodíku a vody přes střevní stěnu.
- Poskytnout alkalizační činidlo (acetát, propionát, bikarbonát), které se vypořádá s metabolickou acidózou.
- Dodat zdroj energie pro obrácení negativní energetické balance.
Koncentrace sodíku
Sodík je primární osmotický prvek extracelulární tekutiny a tudíž i plazmy. Vzhledem k tomu, že má naprosto zásadní roli v řízení objemu extracelulární tekutiny, tak musí být přítomen v orálním elektrolytu, aby urychleně vyrovnal ztráty sodíku způsobené dehydratací během průjmu. Ideální koncentrace sodíku není přesně známá, avšak naprostá většina studií doporučuje rozmezí mezi 90 a 130 mMol/L. Produkty s nižší koncentrací sodíku nejsou schopny adekvátně bojovat s dehydratací. Na druhou stranu orální elektrolyty s příliš vysokou hladinou mohou způsobovat metabolické onemocnění hypernátremii, jejímiž příznaky jsou pomalejší tempo vyprazdňování žaludku, vyšší rizika vzniku koliky, nafouknutí a dalších gastrointestinálních problémů.
Koncentrace chloridů
Ačkoliv hlavním prvkem, o který tělo důsledkem průjmů přichází, je sodík, tak nezanedbatelné množství ztrát je i v případě chloridů. Orální elektrolyty by jich měly obsahovat mezi 40 – 80 mMol/L. Doporučení směřují spíše k nižším koncentracím, vzhledem k tomu, že jedním z důležitých kroků je napravení metabolické acidózy.
Koncentrace draslíku
Stejně jako sodík a chloridy, tak i draslík odchází nadbytečně z těla ve výkalech. Všechny telata s průjmem mají tudíž tělesný deficit tohoto prvku. Přesto mohou mít telata zvýšenou hladinu draslíku v krvi (tzv. hyperkalémii). Tento paradox vzniká jako odezva na metabolickou acidózu. Tzv. sodíko-draslíková pumpa za optimálních podmínek udržuje správné pH. Během acidózy tento mechanizmus selhává, což se projevuje nárůstem intracelulárních iontu Na+ (které nejsou vypumpovány ven z buňky) a extrácelulárních iontů K+. Extracelulární tekutina, která normálně obsahuje jen kolem 5 % celkového tělesného draslíku, tak najednou má mnohem vysokou koncentraci tohoto prvku, což může způsobit hyperkalémii. Ačkoliv tedy v extracelulárních prostorech a krvi můžeme zjistit vyšší hladinu draslíku, tak uvnitř buněk je jeho množství nedostatečné. Během dehydratace se z hypofýzy uvolňuje hormon aldosteron. Jeho působení podporuje ledviny ve zvýšeném zadržování sodíku a vody na úkor vyšších ztrát draslíku. Při chronických průjmech mají telata vyčerpané tělesné zásoby draslíku (lze dokázat nízkou sérovou koncentrací tohoto prvku).
Klinická hypokalcémie způsobuje výraznou svalovou slabost a u telat se silným průjmem se projevuje neschopností vstát. Obecná doporučení o orálních elektrolytů doporučení koncentrace draslíku mezi 10 – 30 mMol/L.
Absorpce sodíku
Pokud je sodík v kanálku tenkého střeva přítomen sám bez glukózy nebo aminokyselin, tak existuje jen malá šance, že dojde k jeho vstřebání přes vnější stěnu střevních buněk. Vstřebávání sodíku v tenkém střevě je totiž pasivní proces, který je závislý na aktivní absorpci nebo sekreci jiných molekul. Během aktivního transportu glukózy tak dochází i k pasivnímu přenosu sodíku přes vnější membránu enterocytů. Na vnitřní straně membrány funguje již zmíněná sodíko-draslíková pumpa, která aktivně vylučuje ionty sodíku z buňky, čímž zvyšuje intracelulární osmolalitu. To má za následek zvýšené nasávání vody ze střeva přes mezibuněčné spoje, tzv. „tight junctions„, díky čemuž se zvyšuje objem extracelulární tekutiny a dochází k rehydrataci telete.
Neutrální aminokyseliny (glycin, alanin, glutamin) mohou také zprostředkovat absorpci sodíku v tenkém střevě mechanizmem podobným u glukózy. Přidáním glycinu do orálního elektrolytu se zvyšuje množství vstřebané vody ze střeva. U těkavých mastných kyselin (acetát a propionát) byla také prokázána tato schopnost nosiče sodíku. U studií, které používaly acetát, byla prokázána výrazně vyšší absorpce sodíku v porovnání oproti všem ostatním nosičům. U produktů, které obsahují těkavé mastné kyseliny (acetát a propionát), můžeme tak v kombinaci s glukózou nebo glycinem očekávat mnohem intenzivnější vstřebávání sodíku.
Poměr glukózy a sodíku
Glukóza je v různých koncentracích přítomna doslova ve všech komerčně dostupných orálních elektrolytů, jelikož je naprosto nezbytné zprostředkovat absorpci sodíku a navíc slouží jako primární zdroj energie pro vyčerpané tele. Poměr glukózy a sodíku by se měl pohybovat mezi 1:1 až 3:1. Produkty, které mají poměr nižší než 1:1, neobsahují dostatečné množství pro vstřebávání sodíku (pokud současně neobsahují výrazné množství acetátu nebo propionátu). Naopak vyšší poměr glukózy a sodíku zvyšuje riziko osmotického průjmu.
Osmolalita
Komerčně dostupné orální elektrolyty se pohybují od izotonických (280-300 mOsm/L) po extrémně hypertonické (700-800 mOsm/L). Primární rozdíl ve většině těchto produktů je množství přidané glukózy. Vzhledem k mechanizmu protiproudové výměny v tenkém střevě je efektivní osmolalita kolem 600 mOsm/L. Můžeme tedy využít spíše hypertonické roztoky, které obsahují i více energie. Orální elektrolyty o nízké osmolalitě (> 350 mOsm/L) mají obecně nedostatečné množství energie, jelikož neobsahují dostatek glukózy. Hypertonické roztoky tudíž představují pro telata i vyšší výživovou podporu. Výzkum dokázal, že mléko nebo mléčná náhražka stále lépe udržuje normální sérovou koncentraci glukózy, než jakýkoliv hypertonický nebo izotonický orální elektrolyt. Rehydratační potenciál orálních elektrolytů ovšem mnohem lépe zabraňuje vzniku metabolické acidózy, protože obsahují výrazně vyšší koncentrace sodíku oproti mléku. Mnoho studií dokázalo, že hypertonické orální elektrolyty udržují vyšší sérovou koncentraci glukózy a nižší hladinu beta hydroxybutyrátu (ketonů) v porovnání s izotonickými roztoky. Předchozí výzkum také ukázal, že když se telatům odepře krmení mlékem a podávají se pouze izotonické orální elektrolyty, tak docházelo k výrazně vyšším ztrátám oproti telatům krmeným hypertonickými roztoky.
Ačkoliv není ideální hladina osmolality orálních elektrolytů přesně stanovena, tak hypertonický roztok o přibližné koncentraci 500-600 mOsm/L by byl ideální pro použití u mléčných i masných telat. Je doporučeno vyhýbat se produktům se extrémní osmolalitou (> 700 mOsm/L), které naopak mohou kvůli příliš vysoké koncentraci průjmy naopak zhoršovat.
Alkalizační schopnost
Acidémie a metabolická acidóza se vyskytuje téměř ve všech případech průjmů u telat. Původně tak bylo přisuzováno ztrátě bikarbonátu ve výkalech spolu se sníženou glomerulární filtrací v důsledku závažné dehydratace. Nejnovější studie však naznačují, že metabolická acidóza u průjmových telat je ve skutečnosti důsledkem silné iontové acidózy, která musí být vyřešena pomocí orálních elektrolytů. Ať bojujeme s tímto problémem pomocí intravenózní léčby nebo orálním elektrolytem, musíme být schopni zvýšit pH krve. Z tohoto důvodu je nezbytné do orálních elektrolytů přidávat alkalizační činidla (bikarbonát, acetát nebo propionát).
Alkalizační činidla
Acetát, propionát a bikarbonát (hydrogenuhličitan) patří mezi tradičně používaná alkalizační činidla. Produkty obsahující bikarbonát jsou efektivní v řešení závažné acidózy, jelikož bikarbonát reaguje přímo s vodíkovými ionty za vzniku oxidu uhličitého a vody. Těkavé mastné kyseliny, mezi které patří acetát a propionát, jsou alkalizační činidla, která mají podobné účinky jako bikarbonát. Acetát i propionát působí efektivně pouze, když jsou metabolizovány játry. Během tohoto procesu přirozeně vzniká voda a ionty vodíku. Tento metabolický proces funguje stejně efektivně, jako v případě bikarbonátu. Avšak acetát a propionát mají oproti bikarbonátu navíc několik výhod:
- acetát a propionát zprostředkovávají absorpci sodíku a vody v tenkém střevě, což bikarbonát neumí
- jak acetát, tak propionát produkují při své metabolizaci energii na rozdíl od bikarbonátu
- acetát i propionát nezvyšují pH v žaludku – bikarbonát ano; nízké pH slezu funguje jako přirozená obrana proti množení patogenních bakterií
- acetát a propionát neovlivňují nijak srážení mléka v trávicím traktu; bikarbonát by mohl potenciálně způsobit problémy v trávení
Psyllium (vláknina)
Bylo předpokládáno, že přidání dietní vlákniny ve formě psyllia (neboli dialinu) do orálního elektrolytu by mělo zvýšit absorpci živin z trávicího traktu a zlepšit vstřebávání glukózy tím, že se pomocí vlákniny zpomalí vyprazdňování žaludku. Výzkum nicméně ukázal, že přidání psyllia do orálních elektrolytů vede ke snížení absorpce glukózy. Chovatelé občas rádi používají produkty obsahující psyllium (označované občas jako „elektrolytové gely“), protože po jejich použití vypadají výkaly tužší, což naznačuje, že průjmy ustupují. To je ale bohužel mylná domněnka. Tato zdánlivě pozitivní změna v konzistenci výkalů je způsobena pouhým ztuhnutím tekutin a nesmí být zaměněna za skutečně pozitivní efekt. Výsledky mnoha klinických testů ukázaly, že přidání psyllia do orálních elektrolytů nezlepšuje absorpci glukózy u průjmových telat. Jedna studie dokonce přednesla důkazy o tom, že produkty obsahující psyllium u telat výrazně snižují sérovou koncentraci glukózy po krmení oproti produktům se stejným složením bez vlákniny. Přestože tedy může dojít ke zlepšení konzistence výkalů, tak se ale zdá, že absorpce glukózy v tenkém střevě je tímto omezována a tyto produkty nelze doporučit pro použití u telat s průjmy.
Zásady podávání orálních elektrolytů
V zásadě by měly být orální elektrolyty podávány navíc k běžnému krmení mlékem. Pokud tedy krmíme telata ráno a odpoledne, ideálně poskytneme elektrolyt uprostřed mezi krmeními. Pokud není z důvodu nedostatku pracovní síly toto možné, je možné některé produkty podávat spolu s mlékem (především elektrolyty obsahující acetát nebo nízké koncentrace bikarbonátu). Někteří chovatelé také preferují, když mají průjmová telata neustále k dispozici orální elektrolyty s nízkou osmolalitou. Ať zvolíme kteroukoliv možnost, je důležité, abychom telata neodstavovali od krmení mlékem.
Některé názory doporučují odpočinutí žaludku od mléka s tím, že současné krmení mléka zhoršuje průběh průjmu. Tento koncept je založen na principu, že mléko je živinově bohaté krmivo, které mohou sloužit jako zdroj výživy pro patogenní bakterie. Takový proces by tedy vedl k dalšímu zhoršení trávení a prohloubení průjmu. Jiné argumenty se pro odstavení od mléka klaní z důvodu, že by poté průjmová telata měla čas lépe a rychleji zregenerovat střevní epitel a omezení mléka by znamenalo méně příležitostí pro přemnožení bakterií. Přes všechny tyto, v celku velmi logické úvahy, ale mnohočetné studie nezaznamenaly u stálého krmení mléka žádné zhoršení průběhu průjmů ani pomalejší obnovu střev. Tyto studie naznačují, že ani hypertonické orální elektrolyty s velmi vysokou koncentrací glukózy neposkytují dostatečné množství energie, které telata potřebují k růstu. Doporučení k odstavení telat při průjmech jsou tedy naopak mylná. Telata by měla být krmena standardním množstvím mléka a navíc by měla dostávat orální elektrolyt. Ve vážnějších případech, kdy jsou telata skleslá a odmítají sát, je možné vynechat jedno krmení, které bude v takovém případě nahrazeno orálním elektrolytem. Krmení mléka by ale vždy mělo být opět do 12ti hodin obnoveno.
Pokud se orální elektrolyty podají teleti s kolikou, tak další zadržená voda bude mít za následek pouze nafouknutí a acidózu slezu. Obecně lze orální elektrolyty doporučit pouze telatům, která stále mají alespoň slabý sací reflex nebo vykazují jakoukoliv žvýkací aktivitu. Těžší případy by už rozhodně měl řešit pouze veterinář intravenózní léčbou.
Souhrn
Orální elektrolyty by měly být základním kamenem při terapii průjmů u neonatálních telat. Je důležité, aby byli ošetřovatelé schopni správně posoudit stav dehydratace a porozuměli odůvodněné potřebě a správnému použití orálních elektrolytů. Mezi komerčně nabízenými produkty můžeme najít obrovské rozdíly ve složení a kvalitě a je velice důležité si umět vybrat ten správný. Konzultovat výběr i použití těchto produktů s veterinárním lékařem je vždy doporučeno.
Zdroj: Smith, G.W. 2009. Treatment of Calf Diarrhea: Oral Fluid Therapy. Veterinary Clinics of Norht America Food Animal Practice. doi: 10.1016/j.cvfa.2008.10.006
Překlad: Ing. Tomáš Novotný